Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 октября 2013 г. N 403 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями 24 октября 2013 г.)

Образец

                                    В ___________________________________

                                        (уполномоченный орган в сфере

                                         социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    паспорт: ___________ N ______________

                                               (серия)

                                    ____________________________________,

                                          (кем выдан) (дата выдачи)

                                    домашний адрес: _____________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   мне/мне на моего ребенка

Прошу предоставить ------------------------- ____________________________

                     (ненужное зачеркнуть)     (фамилия, имя, отчество,

                                                     дата рождения

_________________________________________________________________________

                   подопечного или ребенка-инвалида)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                        (номер, дата выдачи страхового

                                                    полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля  2002  года

N 40-ФЗ   "Об  обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

                                                         (вид транспорта)

_________________________________________________________________________

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                       (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял на учете в органах  социальной  защиты  населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

____________________________________              _______________________

             (дата)                                 (подпись заявителя)

____________ N _____________________                _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)