Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 8 августа 2011 г. N 409 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 октября 2013 г. N 402 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями 24 октября 2013 г.)
Образец
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа
______________________________________
в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,
прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии с
законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном
социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью,
получающим лечение методом диализа" (далее - социальное пособие).
Выплату прошу производить через:
1) отделение почтовой связи ____________________________________________,
2) кредитную организацию _______________________________________________,
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
Мне известно об обязанности уведомлять в 5-дневный срок уполномоченный
орган в сфере социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты социального пособия.
"__" __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__" __________ 20__ г. N ____ регистрации _____________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)