Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 16 января 2014 г. N 12 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями 16 января 2014 г.)

                                                        Образец заявления

                                _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа,

                                                 адрес)

                                от _____________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                                проживающего(ей) адресу _________________

                                _________________________________________

                                паспорт серия ___________ N _____________

                                выдан (кем) _____________________________

                                ________________________________________,

                                Дата выдачи _____________________________

                                Телефон ________________________________,

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   государственную   социальную   помощь    в    виде

ежеквартального социального пособия в  связи  с  тем,  что  соответствуют

условию ее назначения (отметить условие):

а) наличие   инвалидности   у   обоих  неработающих   родителей   (одного

родителя - в неполных семьях) в  семьях,   имеющих   детей   в   возрасте

до 18 лет;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются   серия,  номер,  дата  выдачи  справок  МСЭ,  свидетельства

о браке, свидетельства о рождении ребенка (детей), дата рождения  ребенка

(детей));

б) наличие   инвалидности  у  обоих  неработающих  супругов  в   одиноких

супружеских парах _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указываются серия, номер, дата выдачи справок МСЭ, свидетельства о

                               браке)

в) наличие детей у лица, не достигшего возраста совершеннолетия _________

________________________________________________________________________;

(указывается серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,

                      дата рождения ребенка)

г) наличие инвалидности у одиноких неработающих граждан _________________

________________________________________________________________________;

         (указываются серия, номер, дата выдачи правки МСЭ)

д) отсутствие    трудовой      занятости     у    лиц,    указанных     в

 пунктах 1 - 8 статьи 1  закона  области  от 1 июня  2005 года  N 1285-ОЗ

"О   мерах   социальной   поддержки   отдельных   категорий  граждан"  (с

последующими изменениями) ______________________________________________;

                         (серия номер, дата выдачи правоустанавливающего

                                          документа)

наличие трудовой занятости _____________________________________________.

                                      (работаю, не работаю)

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из  ______  человек,  составил  ________________ тыс.   рублей,  доход  в

натуральной   форме  (в  виде    товаров,    работ,    услуг)    составил

 ________________ тыс. рублей (доходы каждого  члена  семьи  или  одиноко

проживающего  гражданина  учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов,  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  5 апреля 2003 года N 44-ФЗ  "О

порядке учета доходов и расчета  среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода

одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими  и  оказания

им государственной социальной помощи").

В собственности имею имущество _________________________________________.

                               (квартиру, дом, автомобиль, дачу, другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального  закона  от  17

июля   1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной   социальной  помощи"  (с

последующими изменениями) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (получаю, не получаю)

В случае изменения состава  семьи,  доходов  и  принадлежащем  мне  (моей

семье) имущества на праве собственности обязуюсь сообщить о них в течение

2-х недель в (наименование уполномоченного органа) _____________________.

Правильность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

ежеквартального   социального   пособия  должна   быть   возмещена   мною

добровольно или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) _____________________________________________________________________;

                    (указать отделение связи)

2) __________________________________________, счет N __________________.

(указать наименование кредитной организации)

"_____" _______ 20___ г.          _______________________________________

                                            подпись заявителя