Приложение 3. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 20 мая 2013 г. N 171 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 20 мая 2013 г.)

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                  из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                 являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

Страховой   номер  индивидуального лицевого   счета  (СНИЛС) заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования ___________________________

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                  (ненужное зачеркнуть).

_______________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество заявителя)

по федеральному закону (закону области) _________________________________

________________________________________________________________________.

                      (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                           (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__"______________ 20__ г.                _______________________________

                                          подпись представителя заявителя

"__"______________ 20__ г. N ____________ _______________________________

дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста