Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                              ___________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                              от _______________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                              проживающего(ей) адресу ___________________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия ____________ N ______________

                              выдан (кем) _______________________________

                              __________________________________________,

                              Дата выдачи _______________________________

                              Телефон __________________________________,

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь  в  виде  социального пособия на основании социального контракта в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляю,  что  за  последние  3  месяца  денежный  доход моей семьи,

состоящей из _________ человек, составил ___________________ тыс. рублей,

доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______

____________________ тыс. рублей. (Доходы каждого члена семьи или одиноко

проживающего  гражданина  учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов,  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  5  апреля 2003 года N 44-ФЗ "О

порядке  учета  доходов  и  расчета  среднедушевого дохода семьи и дохода

одиноко  проживающего  гражданина для признания их малоимущими и оказания

им государственной социальной помощи").

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)
Итого

     В личной собственности (членов моей семьи) имеется имущество _______

_________________________________________________________________________

                (квартира, дом, автомобиль, дача, другое)

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона от

17  июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи" (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                     (получаю, не получаю)

     Подтверждаю:

     - правильность и полноту сообщенных сведений;

     - что   в   случае   изменения  состава  семьи,  доходов  получателя

государственной  социальной помощи обязуюсь сообщить о них в течение двух

недель в ________________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

     - что в случае установления недостоверности сведений сумма оказанной

государственной  социальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

     Мне известно, что:

     - для  определения нуждаемости в оказании государственной социальной

помощи,  ее вида и размера в течение 5 дней со дня подачи заявления будет

проведено  обследование  материально-бытового  положения  моей  семьи  по

адресу, указанному в заявлении;

     - при  выявлении нуждаемости в назначении государственной социальной

помощи  в  виде социального пособия на основании социального контракта со

мной  будет  заключен  социальный  контракт,  в  соответствии  с  которым

обязуюсь  выполнять  мероприятия,  предусмотренные  программой социальной

адаптации.  При  невыполнении  мероприятий программы социальной адаптации

орган  социальной  защиты  населения  в  одностороннем порядке прекращает

оказание государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6(1)

закона  области  от  1  марта  2005  года  N 1236-ОЗ  "О  государственной

социальной помощи в Вологодской области".

     Выплату прошу произвести через:

     1) _______________________________________, счет N ________________.

     (указать наименование кредитной организации)

     2) отделение связи ________________________________________________.

     "_____" ____________ 20___ г. ______________________________________

                                              подпись заявителя