Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа, адрес)

                             ____________________________________________

                             от ________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                             проживающего (ей) по адресу _______________,

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                             паспорт: серия _____________ N _____________

                             выдан _____________ кем ____________________

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             ИНН ________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную материальную помощь  в

связи с трудной жизненной ситуацией _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (краткое описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи,   состоящей

из _____ человек, составил _____________ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей (доходы

каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина   учитываются  до

вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом  от 5 апреля

2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов   и   расчета   среднедушевого

дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для   признания их

малоимущими и оказания им государственной социальной помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                                 (указывается имущество, находящееся в

________________________________________________________________________.

       собственности заявителя и его семьи, - квартира, дом,

                      автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет) в соответствии с главой 2   Федерального   закона   от

17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной   социальной   помощи"   (с

последующими изменениями) ______________________________________________.

                                         (получаю, не получаю)

Мне известно, что в случае установления недостоверности   сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________;

2) ____________________________________________, счет N ________________.

                   (указать наименование кредитной организации)

"__" __________ 20__ г.    ______________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ г. _______________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                        заявление)