Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 января 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 27 декабря 2011 г., 12 ноября 2012 г.,
13 января 2014 г.)

Образец

                                    В ___________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                  данные)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                    _____________________________________

                                          представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

          подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                        по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия  на ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

                                                                  /-----\

1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума; |     |

                                                                  \-----/

Сообщаю, что общий доход семьи,  состоящей  из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу   исключить   из   общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в   сумме

______________________ руб., удерживаемые по ____________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                   которого производятся удержания)

2) независимо от дохода  семьи,  в  случае  воспитания  ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным одиноким родителем;

3) независимо от дохода семьи, если один  из  родителей,  не  работает  в

связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным.

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка в повышенном размере:

а) дополнительно представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

б) сообщаю следующие сведения:

перечень сведений	сведения
для назначения ежемесячного пособия на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву
территориальный отдел военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу по призыву (после окончания военной службы)
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и проживают в иностранном государстве
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
территориальное отделение Министерства юстиции Российской Федерации, которым направлено ходатайство об исполнении решения суда, и дата его направления
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске органами внутренних дел
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
территориальный отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске отделом судебных приставов
территориальный отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: _____________________

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                 связи)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)