Приложение 2. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 апреля 2014 г. N 157 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                     ____________________________________

                                                     населения)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                     ___________________________________,

                                     телефон ____________________________

                                 заявление

         о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов стоимости  проезда

ребенка _________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О. ребенка)

и компенсацию в размере 50 процентов моего  проезда  как  сопровождающего

его лица к месту лечения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

и обратно.

     Выплату компенсации за проезд прошу  перечислить  на  лицевой  счет:

_________________________________________________________________________

                   (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что по состоянию на _______________________________ 201_ г.

  (указывается дата отъезда ребенка к месту санаторно-курортного лечения)

моя семья являлась  (не  являлась)  получателем  социального  пособия  на

         (нужное подчеркнуть)               (нужное подчеркнуть)

основании социального контракта, ежеквартального  социального  пособия  в

соответствии со статьей  закона области от 1 марта 2005 года  N  1236-ОЗ

"О государственной социальной помощи в Вологодской области"; состав  моей

семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Сообщаю, что общий доход семьи за 3  месяца,  предшествующих  месяцу

поездки   ребенка   в   санаторно-курортную    или   иную    организацию,

осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: ______________

____________________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц	Всего за три месяца

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                                    подпись заявителя

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

 дата регистрации заявления        подпись специалиста