Приложение

Приложение
к решению
Вологодской городской Думы
от 29 декабря 2014 года N 146

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение
к Положению о Благодарности
Вологодской городской Думы

                               СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных лица,

                   представляемого к награждению

             Благодарностью Вологодской городской Думы

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _______ номер ________ , выдан _______________________ года

______________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

номер телефона либо иной вид связи ______________________________________

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своих  интересах  в  соответствии с Федеральным

законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ      "О  персональных  данных"

(с последующими изменениями)  даю  согласие  на обработку (любое действие

(операцию)   или   совокупность    действий   (операций),     совершаемых

с использованием  средств  автоматизации  или  без   использования  таких

средств с  персональными  данными,  включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,  изменение), извлечение,

использование,   передачу    (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

предоставленных мною лично

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются название и адрес инициатора награждения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

для подготовки   материалов   на  награждение  Благодарностью Вологодской

городской   Думы    и    использования   Вологодской  городской Думой для

награждения в   установленном   порядке   и   при   учете   награжденных.

     В перечень передаваемых  данных  входят следующие сведения: фамилия,

имя, отчество,  число,  месяц,  год  и место рождения, адрес регистрации,

номер телефона  либо  иной  вид  связи,  паспортные  данные, образование,

место работы,  занимаемая  должность,  сведения  о  трудовой деятельности

и дополнительные  данные,  которые  указаны в представлении к награждению

и (или) которые я    сообщил(а).    Согласен(на)   на  передачу указанных

письменных  данных  в  Вологодскую  городскую  Думу,   зарегистрированную

по адресу: 160000, г. Вологда, ул. Козленская, д. 6.

     Настоящее   согласие    вступает    в   силу   с   момента  передачи

вышеперечисленных   письменных   данных   в   Вологодскую  городскую Думу

и действует до   истечения   срока   хранения  в  соответствии с архивным

законодательством.

     Данное согласие может быть в любое время отозвано. Отзыв оформляется

в письменном виде.

"____" ___________ 20___ года                         ___________________

                                                           (подпись)".