Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 30 января 2015 г. N 57

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

                       ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия по уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

                                         (указываются на основании записи

                                              в паспорте или в документе,

                                            подтверждающем регистрацию по

                                      месту жительства, месту пребывания)

     Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

"__" ________________ 201__ г. ___________________________________

     (дата заявления)           (подпись представителя заявителя)

"__" ____________ 201__ г. N _______   ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста).";