Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 30 января 2015 г. N 57

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                  Образец

           в ________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

                       ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                             (указываются на основании записи в паспорте

                           или в документе, подтверждающем регистрацию по

                                  месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия по уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер   индивидуального   лицевого  счета (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

                                         (указываются на основании записи

                                             в паспорте или в документе,

                                              подтверждающем регистрацию

                                   по месту жительства, месту пребывания)

     Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

"__" _________________ 201_ г. ___________________________

     (дата заявления)              (подпись заявителя)

"__" _________________ 201_ г. N ____   ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста).";