Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 г. N 69 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
- Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 июня 2013 г. N 214 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 14 июня 2013 г.)
Образец
В ___________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
_____________________________________________________
(паспортные данные представителя заявителя)
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту жительства)
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту пребывания)
_____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(му) по адресу:
сведения о месте жительства: ____________________________________________
сведения о месте пребывания: ____________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
сведения о месте фактического проживания: _______________________________
_________________________________________________________________________
телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________
паспорт:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
ежемесячное пособие по уходу за ребенком:
|
N |
фамилия, имя, отчество ребенка |
дата рождения ребенка |
|
|
|
|
Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
"_____" _________________ 201___ г. __________________________________
(дата заявления) (подпись представителя заявителя)
"_____" _________________ 201___ г. N ______ ____________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста).