Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 марта 2014 г. N 127 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                 В ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                 ________________________________________

                                                населения)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                 ________________________________________

                                               полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

на ребенка ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию  за  потерю  кормильца  в

соответствии со статьей 3.3 закона области  от 10 мая 2000 года  N