Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 154 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту(с изменениями от 1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                  _______________________________________

                                         социальной защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

          проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

                 подвергшихся радиоактивному загрязнению

          вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне ежемесячную денежную  компенсацию  в  соответствии  с

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча" по категории "Граждане, проживавшие в  1949  -  1956

годах  в  населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному  загрязнению

вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

     Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной компенсации.

     Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.       ___________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)