Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 апреля 2014 г. N 154 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 1 апреля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                  _______________________________________

                                          социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                 реквизиты документа, ___________________

                                          подтверждающего полномочия)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

                проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

                    подвергшихся радиоактивному загрязнению

               вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с Федеральным законом  от

26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной  защите  граждан  Российской

Федерации   подвергшихся   воздействию   радиации  вследствие  аварии  на

производственном объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных  отходов  в

реку Теча" по категории "Граждане, проживавшие в  1949  -  1956  годах  в

населенных пунктах, подвергшихся  радиоактивному  загрязнению  вследствие

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

     Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.      ___________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)