Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 октября 2012 г. N 448 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений (справок) гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений (справок) гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
- Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)
Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Вологодской области
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения (справки)
гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Гр. _____________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
Телефоны: раб. ____________________ дом. ________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении):
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Прошу выдать мне дубликат удостоверения (справки) подвергшегося
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
Серия и номер утраченного удостоверения (справки) _______________________
_________________________________________________________________________
кем и когда выдано(а) ___________________________________________________
________________________________________________________________________.
Объяснения обстоятельств утраты или порчи
| ----------------------------------------------------------------------- |
| ----------------------------------------------------------------------- |
| Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка) не найдено(а), для получения документа по межведомственному запросу. Сообщаю, что я обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки) в: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются наименование и место нахождения органа внутренних дел либо стола находок) |
"__" ______________ 20__ г. __________________________
подпись заявителя
"__" ______________ 20__ г. __________________________
дата регистрации заявления подпись специалиста