Приложение 2. Заявление о выдаче карточки на льготный проезд для детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 июля 2014 г. N 296 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                           В ____________________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа в сфере

                           социальной защиты населения)

                           от ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                           ______________________________________________

                           (*) реквизиты документа, подтверждающего

                           полномочия представителя

                           ______________________________________________

                                            заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче карточки на льготный

                           проезд для детей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ___________________________, дом. ________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу выдать карточку на льготный проезд ________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

                             подпись заявителя (представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N ______ ____________________________________

 дата и номер регистрации заявления            подпись специалиста

______________________________

(*) Заполняется в случае обращения представителя заявителя.