Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 16 марта 2015 г. N 187

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

                                                                  Образец

                       В ________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                       ОТ _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                      (представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                                          (паспортные данные)

                       __________________________________________________

                                                 (адрес)

                       __________________________________________________

                              (*реквизиты документа, подтверждающего

                       __________________________________________________

                                полномочия представителя заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВКИ В САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

     Прошу предоставить ребенку _________________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                                  (дата, год рождения)

путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

                (указать медицинские показания для направления

                        на санаторно-курортное лечение)

_________________________________________________________________________

на безвозмездной основе.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия     документа,     удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя заявителя) _______________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

     2) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.       ____________________________________________

   дата подачи заявки        (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" _________ 20_- г.   "__" час "__" мин        _______________________

 дата подачи заявки     время подачи заявки**      (подпись специалиста)

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ

     Документы и заявление о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию приняты (возвращены).

_________________________________________________________________________

                            ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                     (причина возврата, недостающие документы)

"__" ________ 20__ г.   "__" час "__" мин           _____________________

  дата подачи заявки      время подачи заявки**     (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

** Заполняется в случае  подачи  заявления  в  уполномоченный  орган  или

многофункциональный центр лично".