Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 января 2014 г. N 12 настоящее приложение дополнено приложением 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Положению

Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения области

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заменить удостоверение  (выдать  дубликат  удостоверения)  "Ветеран

труда" __________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ______________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ____________________

"__" ______________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра) ___________________________