Приложение. Отчет о результатах деятельности государственного учреждения и об использовании закрепленного за ним государственного имущества

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения Вологодской области от 7 февраля 2014 г. N 60 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
составления и утверждения отчета
о результатах деятельности
государственного учреждения
и об использовании закрепленного
за ним государственного имущества

(с изменениями от 7 февраля 2014 г.)

                                                                    Форма

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                         ________________________________

                                            (руководитель учреждения)

                                         _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                               "___" ____________ 20__ г.

                                 Отчет

о результатах деятельности государственного учреждения и об использовании

             закрепленного за ним государственного имущества

                              за 20___ год

_________________________________________________________________________

        (наименование государственного учреждения здравоохранения)

_________________________________________________________________________

      (главный распорядитель средств областного бюджета, учредитель)

                Раздел 1. Общие сведения об учреждении

     1.1. Перечень видов деятельности учреждения:

     1.1.1. Основные виды деятельности:

     - ...

     1.1.2. Иные виды деятельности, не являющиеся основными:

     - ...

     1.2. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе:

Наименование услуг (работ)	Потребители указанных услуг (работ)
1.
2.
...

     1.3. Перечень   документов,   на   основании    которых   учреждение

осуществляет деятельность:

Наименование документа	Реквизиты документа (N и дата)	Срок действия документа
1.
2.
...

     1.4. Сведения о сотрудниках учреждения:

     1.4.1. Количество штатных единиц учреждения

Наименование должностей	Единица измерения	на начало отчетного года	на конец отчетного года	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению количества штатных единиц учреждения на конец отчетного периода
Всего, в том числе:	шт. ед.
1. врачей, в т.ч.	шт. ед.
1.1. с высшей категорией	шт. ед.
1.2. с первой категорией	шт. ед.
1.3. со второй категорией	шт. ед.
1.4. без категории	шт. ед.
2. среднего медицинского персонала	шт. ед.
2.1. с высшей категорией	шт. ед.
2.2. с первой категорией	шт. ед.
2.3. со второй категорией	шт. ед.
2.4. без категории	шт. ед.

     1.4.2. Средняя заработная плата сотрудников учреждения (за счет всех

источников), рублей

Наименование должностей	Единица измерения	на начало отчетного года	на конец отчетного года	Изменение, %	Причины, приведшие к изменению средней заработной платы сотрудников учреждения на конец отчетного периода
Всего, в том числе:	руб. в месяц
Врачей	руб. в месяц
Среднего медицинского персонала	руб. в месяц
Младшего медицинского персонала	руб. в месяц
Специалисты в учреждениях здравоохранения, предоставляющие социальные услуги*	руб. в месяц
Педагогического персонала	руб. в месяц
Рабочих	руб. в месяц
Служащих	руб. в месяц
Руководителей	руб. в месяц

______________________________

*В соответствии с приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального

развития РФ от 31 марта 2008 года N 149н.

                 Раздел 2. Результат деятельности учреждения

     2.1. Сведения  о  балансовой  (остаточной)  стоимости   нефинансовых

активов учреждения

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Изменение (увеличение, уменьшение), руб.
Балансовая стоимость нефинансовых активов (сумма строк стр. 010 и 080 Баланса (форма 0503730) соответственно графа 6 и 10)
Остаточная стоимость нефинансовых активов (сумма строк стр. 030 и стр. 080 Баланса (форма 0503730) соответственно графа 6 и 10)

     2.2. Общая сумма выставленных  требований  в  возмещение  ущерба  по

недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств,  а  также

от порчи материальных ценностей за отчетный период (строка  020  графа  3

Сведений    о   задолженности   по   ущербу,    причиненному    имуществу

(ф.0503776)) - ________ рублей

     2.3. Сведения   о   показателях   по   дебиторской  и   кредиторской

задолженности учреждения

     2.3.1. Сведения   о   показателях   по   дебиторской   задолженности

учреждения

Наименование показателя	Дебиторская задолженность на начало отчетного года	Дебиторская задолженность на конец отчетного года	в т.ч. просроченная дебиторская задолженность на конец отчетного года	Изменение ( "+" - увеличение, "-" - уменьшение), руб. (гр.5=гр.3-гр.2)	Причины образования дебиторской задолженности, в т.ч. нереальной к взысканию
1	2	3	4	5	6
1. Средства субсидии на выполнение государственного задания, всего:
в том числе:
1.1. заработная плата
1.2. прочие выплаты
1.3. начисления на оплату труда
1.4. услуги связи
1.5. транспортные услуги
1.6. коммунальные услуги
1.7. арендная плата за пользование имуществом
1.8. услуги по содержанию имущества
1.9. прочие услуги
1.10. пособия по социальной помощи населению
1.11. прочие расходы
1.12. приобретение основных средств
1.13. приобретение нематериальных активов
1.14. приобретение материальных запасов
2. Средства, полученные от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
2.1. заработная плата
2.2. прочие выплаты
2.3. начисления на оплату труда
2.4. услуги связи
2.5. транспортные услуги
2.6. коммунальные услуги
2.7. арендная плата за пользование имуществом
2.8. услуги по содержанию имущества
2.9. прочие услуги
2.10. пособия по социальной помощи населению
2.11. прочие расходы
2.12. приобретение основных средств
2.13. приобретение нематериальных активов
2.14. приобретение материальных запасов
3. Средства ОМС всего:
в том числе:
3.1. заработная плата
3.2. прочие выплаты
3.3. начисления на оплату труда
3.4. услуги связи
3.5. транспортные услуги
3.6. коммунальные услуги
3.7. арендная плата за пользование имуществом
3.8. услуги по содержанию имущества
3.9. прочие услуги
3.10. пособия по социальной помощи населению
3.11. прочие расходы
3.12. приобретение основных средств
3.13. приобретение нематериальных активов
3.14. приобретение материальных запасов
4. Средства субсидии на иные цели всего:
в том числе:
4.1. заработная плата
4.2. прочие выплаты
4.3. начисления на оплату труда
4.4. услуги связи
4.5. транспортные услуги
4.6. коммунальные услуги
4.7. арендная плата за пользование имуществом
4.8. услуги по содержанию имущества
4.9. прочие услуги
4.10. пособия по социальной помощи населению
4.11. прочие расходы
4.12. приобретение основных средств
4.13. приобретение нематериальных активов
4.14. приобретение материальных запасов

     2.3.2. Сведения о показателях по кредиторской задолженности учреждения

Наименование показателя	Кредиторская задолженность на начало отчетного года	Кредиторская задолженность на конец отчетного года	в т.ч. просроченная кредиторская задолженность на конец отчетного года	Изменение ( "+" - увеличение, "-" - уменьшение), руб. (гр.5=гр.3-гр.2)	Причины образования кредиторской задолженности, в т.ч. просроченной
1	2	3	4	5	6
1. Средства субсидии на выполнение государственного задания, всего:
в том числе:
1.1. заработная плата
1.2. прочие выплаты
1.3. начисления на оплату труда
1.4. услуги связи
1.5. транспортные услуги
1.6. коммунальные услуги
1.7. арендная плата за пользование имуществом
1.8. услуги по содержанию имущества
1.9. прочие услуги
1.10. пособия по социальной помощи населению
1.11. прочие расходы
1.12. приобретение основных средств
1.13. приобретение нематериальных активов
1.14. приобретение материальных запасов
2. Средства, полученные от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
2.1. заработная плата
2.2. прочие выплаты
2.3. начисления на оплату труда
2.4. услуги связи
2.5. транспортные услуги
2.6. коммунальные услуги
2.7. арендная плата за пользование имуществом
2.8. услуги по содержанию имущества
2.9. прочие услуги
2.10. пособия по социальной помощи населению
2.11. прочие расходы
2.12. приобретение основных средств
2.13. приобретение нематериальных активов
2.14. приобретение материальных запасов
3. Средства ОМС всего:
в том числе:
3.1. заработная плата
3.2. прочие выплаты
3.3. начисления на оплату труда
3.4. услуги связи
3.5. транспортные услуги
3.6. коммунальные услуги
3.7. арендная плата за пользование имуществом
3.8. услуги по содержанию имущества
3.9. прочие услуги
3.10. пособия по социальной помощи населению
3.11. прочие расходы
3.12. приобретение основных средств
3.13. приобретение нематериальных активов
3.14. приобретение материальных запасов
4. Средства субсидии на иные цели всего:
в том числе:
4.1. заработная плата
4.2. прочие выплаты
4.3. начисления на оплату труда
4.4. услуги связи
4.5. транспортные услуги
4.6. коммунальные услуги
4.7. арендная плата за пользование имуществом
4.8. услуги по содержанию имущества
4.9. прочие услуги
4.10. пособия по социальной помощи населению
4.11. прочие расходы
4.12. приобретение основных средств
4.13. приобретение нематериальных активов
4.14. приобретение материальных запасов

     2.4. Показатели по поступлениям и выплатам учреждения

Наименование показателя	КОСГУ	Суммы плановых поступлений и выплат, рублей	Суммы кассовых поступлений (с учетом возврата) и выплат (с учетом кассовых выплат, рублей	Процент исполнения, % (гр.5= гр.4/гр.3 *100)	Причины отклонений от плановых показателе
1	2	3	4	5	6
Субсидии на выполнение государственного задания
Остаток средств на начало года	Х
Поступления, всего:	Х
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
Субсидии на иные цели
Остаток средств на начало года	Х
Поступления, всего:	Х
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
Средства ОМС
Остаток средств на начало года	Х
Поступления, всего:	Х
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
Приносящая доход деятельность
Остаток средств на начало года	Х
Поступления, всего:	Х
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340
Бюджетные инвестиции
Остаток средств на начало года	Х
Поступления, всего:	Х
Выплаты, всего:	900
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате	210
из них:
Заработная плата	211
Прочие выплаты	212
Начисления на выплаты по оплате труда	213
Оплата работ, услуг, всего:	220
из них:
Услуги связи	221
Транспортные услуги	222
Коммунальные услуги	223
Арендная плата за пользование имуществом	224
Работы, услуги по содержанию имущества	225
Прочие работы, услуги	226
Социальное обеспечение	260
Пособия по социальной помощи населению	262
Прочие расходы	290
Поступление нефинансовых активов, всего	300
из них:
Увеличение стоимости основных средств	310
Увеличение стоимости нематериальных активов	320
Увеличение стоимости непроизводственных активов	330
Увеличение стоимости материальных запасов	340

     2.5. Сведения   о  выполнении  государственного  задания  и  целевых

показателей эффективности работы учреждения

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина задания	% выполнения задания	Причины невыполнения государственного задания и заданий по целевым показателям эффективности работы учреждения
1.
2.
...

     2.6. Сведения по платным услугам

N п/п	Наименование платной услуги (работы)	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям, действующие в:				Причины изменения цен (тарифов) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям
		1 квартале	2 квартале	3 квартале	4 квартале
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     2.7. Информация   о   количестве   потребителей,   воспользовавшихся

услугами (работами)

Наименование услуги	Количество потребителей за предшествующий год		Количество потребителей за отчетный год		Отклонение (+,-), количество		Примечание
	Всего	в т.ч. платными для потребителей	Всего	в т.ч. платными для потребителей	Всего	в т.ч. платными для потребителей
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

     2.8. Жалобы потребителей, воспользовавшихся услугами

Наименование услуги	Количество жалоб потребителей за предшествующий год		Количество жалоб потребителей за отчетный год		Отклонение (+,-), количество		Меры, принятые по результатам рассмотрения жалоб
	Всего	в т.ч. обоснованных	Всего	в т.ч. обоснованных	Всего	в т.ч. обоснованных
Всего, в том числе:
Стационарная медицинская помощь
Амбулаторная помощь
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
Скорая медицинская помощь
Санаторно-оздоровительная помощь
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов
Прочие

     2.9. Сведения об исполнении объемов оказания  медицинской  помощи  в

рамках территориальной программы ОМС

Наименование показателя	Ед. измерения	Утвержденная величина плана	% выполнения плана	Причины невыполнения финансового плана
1.
2.
...

     2.10. Сведения об использовании средств целевых субсидий

Наименование целевой субсидии	Код целевой субсидии	Утверждено плановых назначений, руб.	Исполнено, руб.	Причины отклонений
1.
2.
...

              Раздел 3. Сведения об использовании имущества,

                     закрепленного за учреждением

Наименование показателя	На начало отчетного года	На конец отчетного года	Отклонение (+,-)	Причины отклонений
3.1. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей ( стр.011 Баланса (форма 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
в т.ч. переданного в:
аренду (забалансовый счет 25 (строка 252 Справки к Балансу (форма 0503730) графы 6 и 9)
безвозмездное пользование (забалансовый счет 26 (строка 262 Справки к Балансу (форма 0503730) графы 6 и 9)
Остаточная стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей ( стр.031 Баланса (форма 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
3.2. Общая балансовая стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей ( сумма стр.012, 013,080 Баланса (форма 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
в т.ч. переданного в:
аренду (забалансовый счет 25 (разница между строками строка 251 и 252 плюс строка 256 Справки к Балансу (форма 0503730) графы 6 и 9)
безвозмездное пользование (забалансовый счет 26 (разница между строками строка 261 и 262 плюс строка 266 Справки к Балансу (форма 0503730) графы 6 и 9)
Остаточная стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (сумма строк 032,033, 080 Баланса (форма 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
3.3. Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, кв. м
в т.ч. переданного в:
аренду
безвозмездное пользование
3.4. Количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, единиц
3.5. Объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления
в т.ч.:
переданного в аренду
от реализации
3.6. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных главным распорядителем (учредителем) на указанные цели, рублей (строка 311 графа 5 раздела 2 формы 0503768_4)
3.7. Общая балансовая стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, рублей (строка 311 графа 5 раздела 2 формы 0503768_2)
3.8. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (строка 012 Баланса (формы 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, рублей (строка 032 Баланса (формы 0503730) графы 6 и 10 соответственно)
3.9. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных учредителем на указанные цели, рублей (строка 312 графа 5 раздела 2 формы 0503768_4)

Руководитель государственного учреждения _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель финансово-экономической

службы государственного учреждения       _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер государственного

учреждения                               _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель                              _________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

тел. _______________

     СОГЛАСОВАНО:

Департамент здравоохранения Вологодской области

Руководитель (уполномоченное лицо)        _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Управление организации медицинской

помощи и профилактики         ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Планово-экономическое

управление                    ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление учетной политики   ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление кадровой политики

и правового обеспечения       ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Управление организации медицинской

помощи по городу Череповцу    ___________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)