Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 10 марта 2015 г. N 169

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   населения)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           представителя заявителя)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

                      отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________________, дом. ___________________,

прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________ является _____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                    (указать категорию льготника)

Документ,  подтверждающий  право  на  получение мер социальной поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                    (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                    почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия)*

2. _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание  наказания  в  виде лишения свободы (в этом случае необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" _________________ 20_г.                    _________________________

                                                        (подпись

                                                 представителя заявителя)

"__" _________________ 20_ г. N _________       _________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)"