Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 10 марта 2015 г. N 169

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   населения)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                  из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                 являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________________, дом. _________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

прошу назначить мне:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

     Являюсь ___________________________________________________________.

                          (указать категорию льготника)

Документ,  подтверждающий  право  на  получение мер социальной поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                   (указать когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                    почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Мне  известно,  что ежемесячная денежная компенсация предоставляется

при  отсутствии  задолженности  по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы  области; переход на получение

аналогичных  выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на получение

денежной  компенсации), письменно сообщить уполномоченному органу о таких

обстоятельствах.

     Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (причина отсутствия)*

2. ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (причина отсутствия)*

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание  наказания  в  виде лишения свободы (в этом случае необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь в течение 14 дней письменно сообщить уполномоченному органу

о   досрочном   увольнении   с   военной  службы  по  призыву,  досрочном

освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном  окончании  обучения

(работы)  за  пределами Российской Федерации указанных граждан, а также о

явке  или  обнаружении места пребывания гражданина, признанного безвестно

отсутствующим.

"__" ______________ 20_г.                  ______________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" ______________ 20_ г. N ________      ______________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"