Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 16 марта 2015 г. N 192

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

                                                                  Образец

                                           В ____________________________

                                                (наименование органа

                                            социальной защиты населения)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                             паспортные данные заявителя

                                             (представителя заявителя),

                                           место работы заявителя, адрес)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                   (*реквизиты

                                             документа, подтверждающего

                                           ______________________________

                                                    полномочия

                                              представителя заявителя)

                                 ЗАЯВКА

                  на частичную оплату стоимости путевки

              в организации отдыха детей и их оздоровления

                     от "__" ___________ _____ года

     Прошу оплатить стоимость ___ путевки (ок) в организации отдыха детей

                             (шт.)

и их оздоровления исходя из ______________ % расчетной стоимости путевки,

рассчитанной  в  соответствии с Положением о порядке и условиях частичной

оплаты  стоимости  путевок в организации отдыха детей и их оздоровления и

питания  детей в лагерях дневного пребывания, утвержденным постановлением

Правительства области от ___________ N ______________.

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка	Ф.И.О. родителя (иного законного представителя)	Период школьных каникул (смена)	Количество дней в смене
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

"__" ____________ 20___ г.                 ______________________________

   дата подачи заявки                          (подпись заявителя,

                                              представителя заявителя)

"__" ____________ 20___ г. ____________    ______________________________

 дата подачи заявки время (часов, минут)       (подпись специалиста,

                                                 принявшего заявку)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя."