Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 16 марта 2015 г. N 192

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 7
к Положению

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                                 (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                     (фамилия, имя,

                                                   отчество заявителя

                                                (представителя заявителя)

                                             ____________________________

                                                  (паспортные данные)

                                             ____________________________

                                                       (адрес)

                                             ____________________________

                                                (реквизиты документа,

                                                   подтверждающего

                                             ____________________________

                                                     полномочия

                                              представителя заявителя)*

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               на частичную оплату стоимости путевки (ок)

                   за счет средств областного бюджета

                     от "__" ____________ ____ года

     Прошу оплатить стоимость ___________ путевки (ок) путем перечисления

                               (кол-во)

на расчетный счет _______________________________________________________

                              (наименование организации (й)

                       отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

в размере ______________ руб.

     Полная стоимость путевки составляет _____ руб., из них оплачено ____

руб.

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта _________________________________________________;

                                     (Ф.И.О. заявителя)

     2) документы, подтверждающие оплату части стоимости путевки;

     3) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ______________ 20___ г.   __________________________________________

  дата подачи заявления      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ______________ 20___ г.   __________________________________________

  дата подачи заявления       (подпись специалиста, принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя."