Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 16 марта 2015 г. N 192

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Положению

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                 Список

                            детей работников

              ____________________________________________

                          (указать организацию)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка	Ф.И.О. родителя (иного законного представителя)	Период школьных каникул (смена)	Количество дней в смене
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

Номер очереди по журналу   _______________.

"__" ________________ 20_ г.

дата подачи заявки

Количество детей по заявке _______________.

"__" _________________ 20___ г.    ______________________________________

    дата подачи списка                    (подпись руководителя

                                         работодателя, должность)

"__" _________________ 20___ г.    ______________________________________

    дата подачи списка                    (подпись специалиста,

                                           принявшего список)"