Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 13 ноября 2014 г. N 3481-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования,
избираемых по мажоритарной избирательной
системе относительного большинства"
(с изменениями от 9 июля 2012 г.,
13 января, 5 мая, 13 ноября 2014 г.)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

        (наименование представительного органа муниципального образования

               в соответствии с уставом муниципального образования)(*)

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                      (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

          от избирательного объединения с указанием наименования

                    избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ ______________________________________________

            (гражданство)           (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________, родившегося

_______________, работающего ____________________________________________

(дата рождения)      (место работы, занимаемая должность или род занятий;

________________________________________________________________________,

    если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

      на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

       наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если    у   кандидата,   данные    которого    указываются  в

подписном листе, имелась или имеется судимость,  судимости  в   подписном

листе  после  отчества  кандидата  указываются   сведения   о   судимости

кандидата. Если кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном

листе, в заявлении  о согласии баллотироваться в соответствии с частью  8

статьи 30 или  пунктом 6 части 2  статьи  32   настоящего закона   указал

свою  принадлежность  к политической партии  либо   иному   общественному

объединению и свой  статус  в  данной  политической  партии  либо  данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном  листе

после сведений о   месте   жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

______________________________

(*) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.