Приложение 4. Заявление о постановке на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно, в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 1 закона Вологодской области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 23 января 2018 г. - Приказ Департамента имущественных отношений Вологодской области от 22 января 2018 г. N 7-н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
(с изменениями от 24 апреля 2017 г.,
22 января 2018 г.)

/------------------------------\    В ___________________________________

|Заявление и прилагаемые к нему|             (уполномоченный орган)

|документы приняты             |    от __________________________________

|                              |             (Ф.И.О., дата рождения)

|Входящий N ___________________|    _____________________________________

|"__" ________ 20__ года       |    паспорт _____________________________

|                              |                    (серия, номер)

|_____ час. _____ мин.         |    выдан _______________________________

\------------------------------/                    (когда, кем)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (СНИЛС)

                                    _____________________________________

                                           (адрес места регистрации)

                                    _____________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о постановке на учет в качестве лиц, имеющих

               право на предоставление земельных участков

                        в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня, _____________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

на учет в  качестве  лица,  имеющего  право  на предоставление земельного

участка  в  собственность   бесплатно   для   индивидуального   жилищного

строительства   в  соответствии   с   пунктом   4 части 1 статьи 1 закона

Вологодской  области  от  8  апреля  2015  года  N  3627-ОЗ "О бесплатном

предоставлении в собственность  отдельным  категориям  граждан  земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области"

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                                                 (наименование городского

                                                      округа, сельского

_________________________________________________________________________

          (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта, удостоверяющего личность гражданина;

- копию документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копию удостоверения  к  государственной награде СССР, выдаваемого лицу,

которому было присвоено  звание  Героя  Социалистического  труда, а также

награжденного  орденом  СССР  или  медалью  СССР,  утвержденных    Указом

Президента  Российской  Федерации  от  07.09.2010  N 1099     "О мерах по

совершенствованию      государственной         наградной          системы

Российской Федерации";

- копию Указа  Президента  Российской  Федерации или грамоты о присвоении

звания Героя Труда Российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской    Федерации,     справки       Государственного        архива

Российской    Федерации    о    присвоении   звания      Героя      Труда

Российской Федерации;

- нотариально   удостоверенную   доверенность     (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Заявитель: ________________________________________  ____________________

                     (Ф.И.О. гражданина)                  (подпись)

"__" __________ 20__ г.

/-\

\-/   Документы представлены в полном объеме

/-\

\-/  Документы представлены не в полном объеме

Перечень недостающих документов:

- копия паспорта, удостоверяющего личность гражданина;

- копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копия удостоверения  к  государственной награде СССР, выдаваемого лицу,

которому было присвоено  звание  Героя  Социалистического  труда, а также

награжденного   орденом    СССР   или   медалью СССР, утвержденных Указом

Президента  Российской  Федерации  от  07.09.2010  N 1099     "О мерах по

совершенствованию         государственной         наградной       системы

Российской Федерации";

- копия Указа  Президента  Российской  Федерации или грамоты о присвоении

звания Героя Труда Российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской Федерации,   справки   Государственного  архива     Российской

Федерации о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации;

- нотариально   удостоверенная   доверенность    (в  случае     обращения

представителя гражданина).

Специалист _______________________ ___________ __________________________

           (должность специалиста,  (подпись)     (расшифровка подписи)

            принявшего заявление)

Копию  заявления   (и   перечень   недостающих   документов   в    случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" ________ 20__ года                     (заполняется в случае

___________ ___________________                        получения копии

  (подпись)  (Ф.И.О. гражданина)                       заявления лично)

Копия   заявления    (и  перечень  недостающих   документов   в    случае

предоставления  документов  не  в  полном  объеме)  направлена  в   адрес

заявителя(ей)

"__" _________ 20__ года                            (заполняется в случае

_______________________________________________       направления копии

(должность специалиста, направившего заявление)      заявления по почте)

_________ _____________________________________

(подпись)        (Ф.И.О. специалиста)