Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 1 июня 2015 N 463

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1.1
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения,

                                                   адрес)

                                     от ________________________________,

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего(ей) адресу ____________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     паспорт: серия __________ N ________

                                     выдан _______________ кем __________

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  выдать  справку  о  размере   моего   среднедушевого   дохода

(среднедушевого  дохода  моей   семьи)   в   целях   оказания  бесплатной

юридической помощи  в  связи  с тем, что я (моя семья) являюсь (является)

получателем:

     социального пособия на основании социального контракта;

     ежеквартального социального пособия

                (ненужное зачеркнуть)

в соответствии  с   законом   области  от  1  марта  2005 года  N 1236-ОЗ

"О  государственной    социальной    помощи   в   Вологодской   области".

     Справку    прошу     выдать     на     руки,    направить   по почте

(ненужное зачеркнуть).

"__" ______________ 201__ г.                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ______________ 201__ г.                       ______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"