Приложение 3. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделия)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 февраля 2014 г. N 114 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г., 24 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения области

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя

                                                заявителя)

                                _________________________________________

                                    (реквизиты паспорта представителя

                                                заявителя)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении технических средств реабилитации (проведении

              реабилитационных мероприятий, ремонта изделия)

Прошу предоставить ______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации, реабилитационное мероприятие, ремонт

изделия:

_________________________________________________________________________

  (указывается вид технического средства реабилитации, реабилитационное

    мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)

телефоны: рабочий __________________, домашний ________________,

мобильный (________) _______________; e-mail ____________________.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

 (дата подачи заявления)            (представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста Департамента социальной

                                     защиты населения области)