Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 августа 2015 г. N 701 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г.,
24 февраля 2014 г., 13 июля,
24 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                         (реквизиты паспорта заявителя)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении технических средств реабилитации (проведении

            реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Прошу предоставить мне, несовершеннолетнему(ей)

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации*

_________________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

_________________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие*

________________________________________________________________________.

                          (ненужное зачеркнуть)

______________________________

* (указывается  вид  технического средства реабилитации, реабилитационное

мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь  в  течение  15  дней  сообщить  в Департамент социальной защиты

населения  Вологодской  области  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  предоставления мер социальной поддержки (выезд на постоянное

место  жительства  за  пределы  Вологодской области, признание гражданина

инвалидом).

Телефоны: рабочий ___________________, домашний _________________________

мобильный (_____) __________________; e-mail ____________________________

"__" ___________ 20__ г.

__________________________ ______________________________________

  (дата подачи заявления)          (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г.

__________________________ ______________________________________________

  (дата приема заявления)        (подпись специалиста Департамента

                               социальной защиты населения области

                                   (многофункционального центра)