Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента имущественных
отношений области
от 2 ноября 2015 г. N 58н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений области
государственной услуги
по предоставлению информации
из Реестра собственности
Вологодской области

                                    Запрос

 о предоставлении информации из Реестра собственности Вологодской области

Заявитель:    /-----\ физическое лицо      /-----\ юридическое лицо

              \-----/                      \-----/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Фамилия Имя Отчество физического лица/

                Полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

             *документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

                      (наименование, дата, номер)

_________________________________________________________________________

                      адрес для получения информации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        контактный телефон заявителя

Прошу   предоставить  информацию  из  Реестра  собственности  Вологодской

области в виде                                               /----\

                справки об отсутствии (наличии) в Реестре    |    |

                                                             \----/

                                                             /----\

                               выписки из Реестра            |    |

                                                             \----/

об объекте со следующими характеристиками:

Наименование ____________________________________________________________

объекта      ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

(местонахождение) _______________________________________________________

**Площадь, кв. м

(протяженность, м)  _____________

**Год ввода в       _____________

эксплуатацию

**Кадастровый номер ______________________

**Иные характеристики,                        ___________________________

индивидуализирующие объект                    наименование характеристики

                                              ___________________________

                                                       показатель

Способ             /---\      /---\          /---\         /---\

предоставления     \---/      \---/          \---/         \---/

информации       Заявителю   почтой     на электронный      МФЦ

                   лично                     адрес

Заявитель   ____________   ___________________   _________

               подпись     расшифровка подписи     дата

*) для лиц, действующих по доверенности балансодержателя объекта

**) характеристики, необязательные для составления заявки

Срок предоставления информации "__" _______ 20__ года

исх. дата

Запрос зарегистрирован в _______________ ___________ базе данных, дата регистрации номер регистрации исполнен и отправлен ________________ __________________ подпись исполнителя расшифровка подписи _________________ _______________ исх. дата исх. номер