Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                        Начальнику Департамента природных

                                             ресурсов и охраны окружающей

                                                среды Вологодской области

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                  о переоформлении лицензии на заготовку,

                    хранение, переработку и реализацию

                  лома черных и цветных металлов в связи

                с изменением выполняемых работ, составляющих

                      лицензируемый вид деятельности

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

              наименование, в том числе фирменное наименование

             и организационно-правовая форма юридического лица,

               адрес его места нахождения; для индивидуальных

     предпринимателей - фамилия, имя и отчество, место жительства, данные

                 документа, удостоверяющего личность)

Прошу переоформить лицензию, выданную ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

 которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Новые виды работ, услуг составляющие лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды работ, услуг, выполнение которых лицензиатом прекращается: _________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты  государственной  пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

     (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

свидетельствующих   о   соответствии   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям, в  соответствии  с  пунктом  7  Положения  о  лицензировании

деятельности по заготовке хранению, переработке и реализации лома  черных

металлов, цветных металлов,  утвержденного  постановлением  Правительства

области от 12.12.2012 N 1287 (заполняется в  случае  намерения  заявителя

выполнить новые работы, оказать новые услуги,  составляющие  лицензионный

вид деятельности)

Опись представленных документов на ________ листах в ________ экземплярах

прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________ _________ _______________________

             (наименование организации)  (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П. ________________________

                (дата)

Регистрационный N ___________ от "__" __________ 20__ г.

Телефон/факс/e-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@gov35.ru

______________________________

(*) Заявление представляется в  2  экземплярах,  один  из  которых  после

регистрации возвращается заявителю.