Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                        Начальнику Департамента природных

                                             ресурсов и охраны окружающей

                                                среды Вологодской области

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                  о переоформлении лицензии на заготовку,

                    хранение, переработку и реализацию

                  лома черных и цветных металлов в связи

                  с изменением адреса места осуществления

                     лицензируемого вида деятельности

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование и (если имеется) сокращенное

              наименование, в том числе фирменное наименование

            и организационно-правовая форма юридического лица,

      адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей -

              фамилия, имя и отчество, место жительства, данные

                       документа, удостоверяющего личность)

Прошу переоформить лицензию, выданную ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,

 которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,  деятельность

по которым прекращена: __________________________________________________

  (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким

                адресам мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии: ________

                                                              заполняется

_________________________________________________________________________

в случае намерения заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности,

                          не указанному в лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты  государственной  пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

     (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

свидетельствующих   о   соответствии   соискателя  лицензии  лицензионным

требованиям, в  соответствии  с  пунктом  7  Положения  о  лицензировании

деятельности по заготовке хранению, переработке и реализации лома  черных

металлов, цветных металлов,  утвержденного  постановлением  Правительства

области от 12.12.2012 N 1287 (заполняется в случае изменения адреса места

осуществления лицензируемого вида деятельности)

Опись представленных документов на _________ листах в _______ экземплярах

прилагается.

Достоверность  и  полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель __________________________ _________ _______________________

             (наименование организации) (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.          ________________________

                       (дата)

Регистрационный N ___________ от "__" __________ 20__ г.

Телефон/факс/e-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@gov35.ru

______________________________

     (*) Заявление  представляется в 2 экземплярах, один из которых после

регистрации возвращается заявителю.