Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Начальнику Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                                      Вологодской области

                                       __________________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ(*)

                          о предоставлении лицензии на заготовку,

                       хранение, переработку и реализацию лома черных

                       металлов, цветных металлов для юридических лиц

Заявитель ______________________________________________________________,

 (полное наименование, (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                      в том числе фирменное наименование

              и организационно-правовая форма юридического лица)

место нахождения ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес заявителя, телефон, факс)

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

             (государственный регистрационный номер записи

                     о создании юридического лица)

________________________________________________________________________,

       (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

       с указанием адреса места нахождения органа осуществляющего

                        государственную регистрацию)

просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензируемого вида деятельности,

 который заявитель намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ,

                    составляющих лицензируемый вид деятельности)

Объект (ы): _____________________________________________________________

                      (адреса мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины,

либо иные сведения подтверждающие  факт  уплаты  государственной  пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов ____________________________________________________

     (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

_________________________________________________________________________

            документы, подтверждающие наличие у заявителя необходимых

         для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест

       её осуществления и принадлежащих ему на праве собственности или

ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений,

 помещений, технических средств, оборудования и технической документации,

                   соответствующих установленным требованиям

Опись представленных документов на _______________ листах в _____________

экземплярах прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении  и  прилагающихся

документах, подтверждаю.

Руководитель _______________________ ___________ ________________________

           (наименование организации) (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Регистрационный N ________________ от "__" __________ 20__ г.

Телефон/факс/Е-mail для контактов: 75-65-29/56-03-78/priroda@gov35.ru.

______________________________

(*) Заявление представляется в 2-х экземплярах,  один  из  которых  после

регистрации возвращается заявителю.