Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 июня 2015 г. N 492

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 10
к Положению

                                                                    Форма

                                Начальнику Департамента строительства

                                и жилищно-коммунального хозяйства области

                                _________________________________________

                                от гражданина(ки) _______________________

                                ________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                тел. ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении жилого помещения по договору найма

          жилого помещения жилищного фонда социального использования

Прошу предоставить мне на семью из ______________ человек жилое помещение

жилищного  фонда   области   социального   использования,   расположенное

по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по  договору  найма  жилого   помещения   жилищного   фонда   социального

использования на срок __________________________________________________.

                                 (указывается срок от 1 до 10 лет)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" __________ ___ г., проживает по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _______ _________,

выданный _______________________________________ "__" ___________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный _______________________________________ "__" ___________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________ _______,

выданный _______________________________________ "__" ___________ ___ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N _________, выданный __________________________

"__" ___________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N _________, выданный __________________________

"__" ___________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.     _________________    ____________________".

        (дата)               (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)