Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 6 июля 2015 г. N 559

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                                          _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                      ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                       (заполняется в случае обращения за

________________________________________________________________________,

         назначением единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  единовременное  пособие отцам в связи с воспитанием без

матери ______________________________________________ детей более 1 года:

                   (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу     перечислить        единовременное         пособие       в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" _________________ 201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" _________________ 201 _ г. _______________________

  (дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"