Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 6 июля 2015 г. N 559

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                  защиты населения)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                                   паспортные данные)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                (реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                          _______________________________

                                              представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                   ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

         подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие отцам в связи с воспитанием без матери ___________

                                               (указать количество детей)

более 1 года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу      перечислить          единовременное        пособие     в:

________________________________________________________________________.

               (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

"__" __________________ 201_ г. ________________________________

  (дата подачи заявления)      (подпись представителя заявителя)

"__" __________________ 201_ г. ________________________________

(дата регистрации заявления)           (подпись специалиста)"