Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 13 июля 2015 г. N 587

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

                   о предоставлении грантовой поддержки

                      _______________________________

                      (полное наименование Заявителя)

     Прошу предоставить субсидию на создание собственного дела (грантовая

поддержка)  на  условиях  долевого  финансирования  целевых  расходов  по

затратам, указанным в пункте 2.5 бизнес-проекта, в размере __ руб. _ коп.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование Заявителя)

     является     субъектом   малого  (среднего)   предпринимательства  в

соответствии   со  статьей 4  Федерального  закона  от  24 июля 2007 года

N 209-ФЗ    "О  развитии   малого   и   среднего   предпринимательства  в

Российской Федерации":

     1) среднесписочная   численность   работников   за    предшествующий

календарный год ___ чел.;

     2) размер выручки от реализации товаров   (работ, услуг)   без учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год _______

тыс. руб.  (указывается,  если  Заявитель  поставлен  на учет в налоговом

органе  в   году,   предшествующему   году   обращения   за   субсидией);

     не находится  в  состоянии  банкротства,  реорганизации, ликвидации;

     не соответствует условиям, указанным в частях 3 и 4 статьи 14 Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Контактный телефон, факс

Электронный адрес (E-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде РФ

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

Номер лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии  лицензии  на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Заявитель  (один  из  учредителей)   (с приложением заверенных копий

подтверждающих документов):

     11) до  начала  ведения  предпринимательской  деятельности имел (-и)

статус безработного _____________________________________________________

                  (нет/да - Ф.И.О., с какого времени являлся безработным,

                        орган (учреждение), в котором состоял на учете

                                 в качестве безработного)

     12) находился (-лись) под угрозой увольнения (установление неполного

рабочего  времени более трех месяцев и (или) временная приостановка работ

более трех  месяцев  и (или)  предоставление   отпуска   без   сохранения

заработной  платы и (или)   проведение   мероприятий   по   высвобождению

работников) ____________________________________________________________;

      (нет/да - Ф.И.О., наименование предприятия, его юридический адрес).

     13) до   начала     ведения     предпринимательской     деятельности

являлся(-лись)    работником(-ами)       градообразующего     предприятия

________________________________________________________________________;

     (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

     14) до начала     ведения     предпринимательской       деятельности

являлся(-лись)  военнослужащим(-ими),  уволенным(-и)  в  запас  в связи с

сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации _______________________;

                                     (нет/да - реквизиты военного билета)

     15) на момент подачи заявления  о  предоставлении  субсидии  являлся

инвалидом ______________________________________________________________.

                     (нет/да - наименование и реквизиты справки

                       федерального государственного учреждения

                            медико-социальной экспертизы)

     Прошу   уведомить  о  принятом  решении  по  указанному  в заявлении

(выбрать нужное):   /\  адресу электронной почты;   /\  почтовому адресу.

                    \/                              \/

Приложение: опись прилагаемых документов на _____________________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________

"__" _______ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                                Дата регистрации заявления ______________

                                Номер регистрации заявления _____________

                                           ______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)"