Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 13 июля 2015 г. N 587

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

                      о предоставлении субсидии

                   _______________________________

                   (полное наименование Заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  на возмещение части затрат, связанных

с уплатой  процентов  по  кредитам,  полученным  в кредитных организациях

(далее - субсидия)   в   текущем   финансовом  году  по   кредитному(-ым)

договору(-ам):

от "___" _______ 20___ года N ___________________________________________

с _______________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

на _____________________________________________________________________.

                       (целевое назначение кредита)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                          (наименование Заявителя)

является  субъектом  малого (среднего) предпринимательства в соответствии

со статьей 4   Федерального  закона  от  24  июля  2007 года     N 209-ФЗ

"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(далее - 209-ФЗ):

     1) среднесписочная   численность   работников   за    предшествующий

календарный год чел.;

     2) размер  выручки  от  реализации  товаров (работ, услуг) без учета

налога   на   добавленную   стоимость   за   предшествующий   календарный

год ______________________________ тыс. руб. (указывается, если Заявитель

поставлен  на  учет  в  налоговом  органе  в  году,  предшествующем  году

обращения за субсидией);

     не находится  в  состоянии  банкротства,  реорганизации, ликвидации;

     не соответствует   условиям,   указанным   в  частях 3 и 4 статьи 14

Закона N 209-ФЗ.

Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Контактный телефон, факс

Электронный адрес (Е-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде РФ

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

Номер лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии  лицензии  на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Заявитель  (один из учредителей)     (с приложением заверенных копий

подтверждающих документов):

     1) до начала ведения   предпринимательской   деятельности  имел (-и)

статус безработного ____________________________________________________;

                  (нет/да - Ф.И.О., с какого времени являлся безработным,

                       орган (учреждение), в котором состоял на учете

                                   в качестве безработного)

     2) находился(-лись)  под  угрозой увольнения (установление неполного

рабочего времени  более трех месяцев и (или) временная приостановка работ

более трех  месяцев  и (или)   предоставление   отпуска   без  сохранения

заработной  платы  и (или)  проведение   мероприятий   по   высвобождению

работников) ____________________________________________________________;

      (нет/да - Ф.И.О., наименование предприятия, его юридический адрес).

     3) до    начала    ведения     предпринимательской      деятельности

являлся(-лись)     работником(-ами)      градообразующего     предприятия

________________________________________________________________________;

    (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

     4) до  начала     ведения     предпринимательской       деятельности

являлся (-лись)   военнослужащим (-ими),  уволенным (-и)  в запас в связи

с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации _____________________;

                                     (нет/да - реквизиты военного билета)

     5) на  момент  подачи  заявления  о  предоставлении субсидии являлся

инвалидом ______________________________________________________________.

                      (нет/да - наименование и реквизиты справки

                       федерального государственного учреждения

                            медико-социальной экспертизы)

     Прошу   уведомить  о  принятом  решении  по  указанному  в заявлении

(выбрать нужное):   /\  адресу электронной почты;   /\  почтовому адресу.

                    \/                              \/

Приложение: опись прилагаемых документов на _____________________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________

"__" ________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                                Дата регистрации заявления ______________

                                Номер регистрации заявления _____________

                                           ______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)"