Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13 июля 2015 г. N 587

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

                        ________________________

                        (наименование Заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  на возмещение части затрат, связанных

с уплатой   в   текущем   финансовом    году  первого  взноса (аванса) по

Договору(ам) лизинга:

     от "___" _________ 20__ г. N ___________________

     с ______________________________________________

           (наименование лизингодателя)

     на _____________________________________________

        (предметы лизинга, направление использования)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                      (наименование заявителя)

     является   субъектом   малого (среднего)       предпринимательства в

соответствии  со  статьей 4  Федерального  закона  от  24  июля 2007 года

N 209-ФЗ    "О  развитии   малого   и   среднего   предпринимательства  в

Российской Федерации":

     1) среднесписочная   численность    работников   за   предшествующий

календарный год ___________________________________________________ чел.;

     2) размер  выручки  от  реализации  товаров (работ, услуг) без учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год _______

тыс. руб.   (указывается,  если  Заявитель  поставлен на учет в налоговом

органе   в   году,   предшествующем   году   обращения   за   субсидией);

     не находится  в  состоянии  банкротства,  реорганизации, ликвидации;

     не соответствует условиям, указанным в частях 3 и 4 статьи 14 Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Контактный телефон, факс

Электронный адрес (E-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде РФ

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

Номер лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии  лицензии  на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Заявитель   (один  из  учредителей)  (с приложением заверенных копий

подтверждающих документов):

     6) до начала   ведения  предпринимательской  деятельности  имел (-и)

статус безработного _____________________________________________________

                  (нет/да - Ф.И.О., с какого времени являлся безработным,

                       орган (учреждение), в котором состоял на учете

                                  в качестве безработного)

     7) находился(-лись)  под  угрозой увольнения (установление неполного

рабочего времени  более трех месяцев и (или) временная приостановка работ

более трех  месяцев  и (или)   предоставление   отпуска   без  сохранения

заработной  платы  и  (или)  проведение  мероприятий  по    высвобождению

работников) ____________________________________________________________;

      (нет/да - Ф.И.О., наименование предприятия, его юридический адрес).

     8) до      начала     ведения    предпринимательской    деятельности

являлся(-лись)      работником(-ами)     градообразующего     предприятия

________________________________________________________________________;

     (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

     9) до    начала    ведения    предпринимательской       деятельности

являлся(-лись)   военнослужащим(-ими),   уволенным(-и)  в  запас  в связи

с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации _____________________;

                                     (нет/да - реквизиты военного билета)

     10) на момент  подачи  заявления  о  предоставлении субсидии являлся

инвалидом ______________________________________________________________.

                   (нет/да - наименование и реквизиты справки

                    федерального государственного учреждения

                          медико-социальной экспертизы)

     Прошу   уведомить  о  принятом  решении  по  указанному  в заявлении

(выбрать нужное):   /\  адресу электронной почты;   /\  почтовому адресу.

                    \/                              \/

Приложение: опись прилагаемых документов на _____________________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________

"__" _________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                                Дата регистрации заявления ______________

                                Номер регистрации заявления _____________

                                           ______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)"