Приложение 1. Заявление о предоставлении грантовой поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 апреля 2015 г. N 355 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 13 мая 2014 г., 27 апреля 2015 г.)

                                                                    Форма

                             Заявление

                 о предоставлении грантовой поддержки

     _______________________________________________________________

                    (полное наименование Заявителя)

     Прошу предоставить субсидию на создание собственного дела (грантовая

поддержка) на условиях   долевого   финансирования  целевых  расходов  по

затратам, указанным в пункте 2.5 бизнес-проекта, в размере _________ руб.

___ коп.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                        (наименование Заявителя)

     является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     1) среднесписочная   численность   работников   за    предшествующий

календарный год _____________ чел.;

     2) размер выручки от реализации товаров  (работ,  услуг)  без  учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год _______

тыс. руб. (указывается, если Заявитель  поставлен  на  учет  в  налоговом

органе в году, предшествующему году обращения за субсидией);

     не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

     не соответствует условиям, указанным в частях 3 и 4 статьи 14 Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Контактный телефон, факс

Электронный адрес (E-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде РФ

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

Номер лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется Заявителем  при  наличии лицензии  на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

     Учредитель(и)  (индивидуальный   предприниматель)   (с   приложением

заверенных копий подтверждающих документов):

     1) до начала ведения предпринимательской деятельности имел(и) статус

безработного ____________________________________________________________

          (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, орган, в котором

                             состоял на учете в качестве

_________________________________________________________________________

безработного; копия трудовой книжки, копия справки из центра занятости о

                           постановке на учет)

     2) супруг молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые

семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и  1  (одного)  и  более

детей, при условии, что возраст  каждого  из  супругов  либо  1  (одного)

родителя в  неполной  семье   не   превышает   35  лет,  неполные  семьи,

многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

    (справка о составе семьи, копия паспорта, наименование и реквизиты

         справки федерального государственного на ребенка-инвалида)

     3) находился(-лись) под угрозой увольнения  (установление  неполного

рабочего времени, временная приостановка  работ,  предоставление  отпуска

без сохранения заработной платы, проведение мероприятий по  высвобождению

работников) _____________________________________________________________

       (нет/да - Ф,И.О., наименование предприятия, его юридический адрес;

        копия трудовой книжки, копия уведомления, выданного работодателем

           об установлении неполного рабочего времени более трех месяцев,

________________________________________________________________________;

 временной приостановки работ более трех месяцев, предоставлении отпуска

       без сохранения заработной платы, о проведение мероприятий по

                       высвобождению работников)

     4) является жителем   монопрофильного   муниципального   образования

(моногород), работником градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

 (нет/да - Ф.И.О, наименование моногорода, копия паспорта, наименование

         предприятия, его юридический адрес; копия трудовой книжки)

     5) до начала  ведения   предпринимательской   деятельности   являлся

(-лись) военнослужащим  (-ими),   уволенным   (-и)  в  запас  в  связи  с

сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации _______________________;

              (нет/да - реквизиты военного билета; копия военного билета)

     6) является физическим лицом в возрасте до 30 лет (включительно)

________________________________________________________________________;

              (нет/ да - дата рождения; копия паспорта)

     7) заявитель   является  юридическим  лицом,  в  уставном   капитале

которого доля, принадлежащая физическим  лицам  указанным  в   подпунктах

1 - 7 заявления, составляет более 50 процентов __________________________

_________________________________________________________________________

                   (нет/да - указать ФИО физического лица)

     8) на момент подачи заявления   о  предоставлении  субсидии  являюсь

инвалидом _______________________________________________________________

 (да/нет - наименование и реквизиты справки федерального государственного

________________________________________________________________________.

      учреждения медико-социальной экспертизы, копия справки МСЭК)

     Прошу уведомить о  принятом   решении   по  указанному  в  заявлении

(выбрать нужное):

/-\

\-/ номеру телефона;

/-\

\-/ адресу электронной почты;

/-\

\-/ почтовому адресу.

Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________

"___" __________ 20__ года

М.П.                                 Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                Дата регистрации заявления ______________________________

                Номер регистрации заявления _____________________________

                                          _______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)