Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 апреля 2015 г. N 355 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку(с изменениями от 13 мая 2014 г., 27 апреля 2015 г.)

                                                                    Форма

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

    __________________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

Прошу предоставить субсидию на  возмещение   части затрат  по  лизинговым

договорам (далее - субсидия):

- на возмещение части затрат, связанных с уплатой лизинговых платежей  по

Договору(ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ г. N ____________

с _______________________________________________________________________

                        (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

            (предметы лизинга, направление использования)

- на возмещение первого взноса (аванса) по Договору(ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ г. N ____________

с _______________________________________________________________________

                     (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

             (предметы лизинга, направление использования)

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                    (наименование заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

1) среднесписочная численность работников за  предшествующий  календарный

год _____________ чел.;

2) размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без  учета  налога

на добавленную стоимость за предшествующий календарный год ____ тыс. руб.

(указывается, если Заявитель поставлен на учет в налоговом органе в году,

предшествующему году обращения за субсидией);

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

не соответствует условиям,  указанным  в  частях 3 и 4 статьи  14  Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О., должность руководителя/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Контактный телефон, факс

Электронный адрес (E-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде РФ

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

Номер лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется Заявителем при  наличии  лицензии  на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

Учредитель(и) (индивидуальный предприниматель) (с приложением  заверенных

копий подтверждающих документов):

6) до начала  ведения  предпринимательской  деятельности  имел(и)  статус

безработного ____________________________________________________________

          (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, орган, в котором

                           состоял на учете в качестве

_________________________________________________________________________

безработного; копия трудовой книжки, копия справки из центра занятости о

                          постановке на учет)

7) находился(-лись) под  угрозой   увольнения   (установление   неполного

рабочего времени более трех месяцев, временная приостановка  работ  более

трех месяцев, предоставление отпуска  без  сохранения  заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников)

_________________________________________________________________________

(нет/да - Ф,И.О., наименование предприятия, его юридический адрес; копия

     трудовой книжки, копия уведомления, выданного работодателем об

      установлении неполного рабочего времени более трех месяцев,

________________________________________________________________________;

временной приостановки работ более трех месяцев, предоставлении отпуска

       без сохранения заработной платы, о проведение мероприятий по

                        высвобождению работников)

8) до начала ведения  предпринимательской  деятельности  являлся  (-лись)

работником (-ами) градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

(нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес; копия

                            трудовой книжки)

9) до начала ведения  предпринимательской  деятельности  являлся  (-лись)

военнослужащим (-ими), уволенным (-и) в   запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

             (нет/да - реквизиты военного билета; копия военного билета)

10) на момент  подачи  заявления   о   предоставлении   субсидии  являюсь

инвалидом _______________________________________________________________

(да/нет - наименование и реквизиты справки федерального государственного

________________________________________________________________________.

        учреждения медико-социальной экспертизы, копия справки МСЭК)

Прошу уведомить о принятом решении по  указанному  в  заявлении  (выбрать

         /-\                  /-\

нужное): \-/ номеру телефона; \-/ адресу электронной почты;

/-\

\-/ почтовому адресу.

Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________

"___" __________ 20__ года

М.П.                                 Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

                Дата регистрации заявления ______________________________

                Номер регистрации заявления _____________________________

                                     ____________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)