Приложение 2

Утверждена
приказом
Департамента экономического
развития области
от 19 декабря 2014 г. N 287-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

(приложение 2)

                                                                    форма

                               АНКЕТА

                     (заполняется собственноручно)

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая  работа  за  последние  10  лет  (включая учебу в высших и

средних  специальных  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу   по

совместительству,     предпринимательскую       деятельность      и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

7. Хотите ли Вы  сообщить  какие-нибудь  сведения  о  вашей квалификации,

которые   могут   повлиять   на   окончательное  решение  при  подборе  в

Общественный совет: _____________________________________________________

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Ваши  основные  профессиональные  достижения  за   последние  три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Опыт  участия  в  общественной  работе  (участие в качестве эксперта,

разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Чего  бы  Вы хотели добиться, участвуя в работе Общественного совета:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Опишите  значимые  проекты,  разработанные  или реализованные с Вашим

участием.  Какие  общественные  проблемы  удалось  решить  с  их помощью?

_________________________________________________________________________

13. Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав: ______

_________________________________________________________________________

14. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи), е-mail:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                    Подпись _______________________