Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.)

                                                                  Образец

                                            В ___________________________

                                            _____________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                    защиты населения)

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                   паспортные данные,

                                            _____________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                              полномочия представителя

                                           ______________________________

                                                               заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                      ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю,  что  общий доход семьи, состоящей из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил

_____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу   исключить   из  общей  суммы  дохода  семьи   алименты   в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

            (основание для удержания алиментов, фамилия, имя,

         отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации или

                            индекс отделения связи)

"__" __________________ 201_ г. _________________________________

(дата подачи заявления)         (подпись представителя заявителя)

"__" __________________ 201_ г. _____________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста).