Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 марта 2014 г. N 119 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                               Руководителю _____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                            _____________________________

                                             социальной защиты населения)

                                            от __________________________

                                                     (фамилия, имя,

                                                отчество представителя,

                                            _____________________________

                                                реквизиты документа

                                            _____________________________

                                             подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, 

                 подвергшимся воздействию радиации

     Прошу назначить ____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему (ая) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

     ежегодную компенсацию за вред здоровью в соответствии с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N  175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" _______________ 20__ г. ________________________

                                (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______ ________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)