Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и социального развития Вологодской области от 24 марта 2014 г. N 121 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 24 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                  Руководителю __________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                  _______________________________________

                                          социальной защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия, имя,

                                            отчество представителя,

                                  _______________________________________

                                             реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                           подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной денежной компенсации

             на приобретение продовольственных товаров гражданам,

             подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей

     Прошу назначить ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную   денежную   компенсацию  на  приобретение  продовольственных

товаров в соответствии с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N  175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

     Федеральным законом Российской Федерации  от  10  января  2002  года

N 2-ФЗ "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшихся  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Прошу перечислить компенсацию в:

_________________________________________________________________________

                (номер счета и отделения кредитной организации

                            или индекс отделения связи)

"__" ___________ 201_ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г.      ___________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)