Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 мая 2014 г. N 199 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

                                                                  Образец

                               В ________________________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере

                                       социальной защиты населения)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                               Проживающий по адресу ____________________

                               __________________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность ________

                               серия ______________ номер _______________

                               Дата выдачи _________ кем выдан __________

                               __________________________________________

                                 (документ, подтверждающий полномочия

                               __________________________________________

                               законного представителя, доверенного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ

           "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" или "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество доверителя)

Дата рождения: число _______________ месяц _________________ год ________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ______________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение   о   награждении  нагрудным знаком "Почетный донор России"

или "Почетный донор СССР"

(вид удостоверения): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер _____________________ дата выдачи _________________________________

кем выдано ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города

      (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры,)

дата регистрации _______________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города

      (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры,)

контактный телефон: домашний _____________________ рабочий ______________

Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                          (наименование)

счет N __________________________________________________________________

                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

     Обязуюсь   сообщить  в  месячный  срок  о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты

     Мне известно,  что  излишне  выплаченные  суммы  ежегодной  денежной

выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

Перечень принятых документов:

N/N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя _______________________ дата _________________ 20___ г.

Принято ________ 20___ г. Регистрационный номер ________ дата ___________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

                    о приеме (регистрации) заявления

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста