Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 мая 2014 г. N 199 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.
6 мая 2014 г.)

                                                                  Образец

                                            В ___________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                             социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ

           "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" или "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: число ______________ месяц ________________ год __________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ______________________

серия ___________ номер ____________ дата выдачи ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение  о  награждении  нагрудным  знаком  "Почетный донор России"

или "Почетный донор СССР"

(вид удостоверения): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер _____________________ дата выдачи _________________________________

кем выдано ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города

      (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры,)

дата регистрации _______________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района, города

      (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры,)

контактный телефон: домашний __________________ рабочий _________________

Прошу  назначить  мне  ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным

нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России"  или  "Почетный  донор СССР"

Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                              (наименование)

счет N __________________________________________________________________

                               ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

     Обязуюсь  сообщить  в  месячный  срок  о  наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты

     Мне  известно,  что  излишне  выплаченные  суммы  ежегодной денежной

выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

Перечень принятых документов:

N/N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя __________________        дата _______________ 20___ г.

Принято ________ 20___ г. Регистрационный номер _________ дата __________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

                   о приеме (регистрации) заявления

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста