Приложение N 2. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по организации проведения общественных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                            Заявление-анкета

                 о предоставлении государственной услуги

              по организации проведения общественных работ

Я, ______________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

прошу  предоставить  государственную  услугу  по  организации  проведения

общественных работ.

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол: ____________________________________________________________________

Дата рождения: "__" ______ __ г., возраст (количество полных лет) _______

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное  общее  среднее  профессиональное  среднее (полное) общее высшее

профессиональное ________________________________________________________

Профессия  (специальность),  квалификация  (в соответствии с документами,

удостоверяющими профессиональную квалификацию) __________________________

Основная профессия (специальность) квалификация, должность, стаж, работы:

_________________________________________________________________________

Дополнительная  профессия  (специальность), квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать): ____________________________________

знание и умение пользоваться ПЭВМ _______________________________________

наличие водительского удостоверения (указать категории) _________________

Условия последнего места работы: ________________________________________

профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности: ___

_________________________________________________________________________

характер работы: ________________________________________________________

Пожелания к общественной работе:

Профессия (специальность), квалификация: ________________________________

_________________________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

Дата: "__" ______________ 20___ г.             __________________________

                                                  подпись гражданина