Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 14 июня 2013 г.)

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                       от _______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                                      (паспортные данные

                                               представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                             (сведения о его регистрации

                                               по месту жительства)

                                          _______________________________

                                             (сведения о его регистрации

                                               по месту пребывания)

                                          _______________________________

                                                   (реквизиты документа,

                                          подтверждающего его полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(му) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                    (указываются на основании записи в паспорте заявителя

         или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

                                          месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                        индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г.    __________________________________

   (дата заявления)                   (подпись представителя заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ______ ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста).